Детская неврология. Сага. Начало.

Детская неврология – это одна из сложнейших отраслей педиатрии. В ней не всегда могут разобраться даже педиатры, а уж о простых родителях и говорить не приходится. Однако, то, что процессы и болезни, описанные в детской неврологии, затрагивают нервную систему, одну из главных систем, регулирующих жизнедеятельность ребенка, не может остаться для большинства родителей безразличным. Различные неврологические диагнозы в виде аббревиатур, страшно и путано расшифровывающиеся вводят родителей в ступор. Педиатры обычно вразумительного ответа на вопрос «что с ребенком?» дать не могут, отсылая семью на прием к неврологу, тот прописывает кучу процедур и пилюль. А надо ли это делать? так что ж за диагнозы ставят нашим детям? Попробуем немного разобраться.

Немного общих размышлений.
К сожалению, часто в детской неврологии врачи руководствуются принципом – «лучше перестраховаться» и чрезмерная диагностика и лишние диагнозы процветают. Однако, не стоит забывать, что существует и другая противоположность – есть тяжелые пороки развития и болезни, такие как ДЦП и параличи, родовые травмы с повреждением нервной системы, гидроцефалия (которой я расскажу подробнее чуть позже). Однако, встречается в реальности эта патология не так часто, а вот карточки детей тем не менее пестрят различными неврологическими диагнозами. Дети же получают совершенно не оправданное, и зачастую, откровенно вредное лечение.

Пообщавшись с коллегами-неврологами, специализирующимися на детском возрасте, хочется отметить некоторые факты в детской неврологии и поговорить о норме и патологии в неврологическом статусе ребенка до года, наиболее «популярных диагнозах», налево и направо расставляемых нашим детям.

Одну вещь хочу вам сказать до начала повествования о детской неврологии – заранее, желательно еще до рождения малыша, поговорите с подругами, пообщайтесь на форумах и найдите для ребенка хороших специалистов – невролога и педиатра (их имена обычно передаются из уст в уста). Это избавит вас от многих переживаний по поводу мнимых болезней и гипердиагностики, а ваш кошелек это избавит от необоснованных расходов на не показанные ребенку лекарства – а стоят они все недешево.

Что норма и не норма.
Младенца нельзя сравнивать с взрослым, его нельзя сравнивать даже с ребенком постарше – это совершенно разные организмы. Они устроены и работают совершенно по-своему. Поэтому, что для взрослых и старших детей считается патологий, в первые месяцы жизни малыша может являться нормами. Нервная система ребенка к моменту его рождения на свет несовершенна. Она еще незрелая, хотя основные ее структуры уже сформированы. Во время родов, проходя по родовым путям. Ребенок испытывает состояние гипоксии, это нормальное явление.

Нервная система ребенка достаточно хорошо защищена от воздействия на нее нехватки кислорода, и если есть какие-либо повреждения из-за гипоксии, в первые месяцы жизни они в большинстве своем полностью восстанавливаются за счет резервных возможностей ребенка. Есть, конечно, и патологические виды гипоксии – например, хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия от удушья пуповиной вокруг шеи в родах, но это встречается также не часто.
За счет дальнейшего роста и развития головного мозга и всей нервной системы после родов большинство функциональных (то есть не имеющих дефекта в самом строении нервной ткани) дефектов проходят сами, без какого-либо лечения.

Итак, патологией не считается:
- нарушение поведения на смену погоды или метеочувствительность,
- слишком быстро или слишком медленно закрывающийся родничок,
- маленького или большого размера родничок при рождении.
- выбухание родничка во время плача или крика, легкая ее пульсация в такт сердцебиениям при ощупывании (под областью родничка проходит средняя мозговая артерия, от которой и идет пульсация),
- потливость стоп и ладоней, холодные ножки и ручки, даже если ребенка одели тепло,
- дрожание ручек и подбородка при плаче или если ребенка испугали,
- дрожание подбородка при плаче или перемене тела до 4-5 месяцев,
- срыгивания после кормлений,
- мраморная окраска кожи, выраженный сосудистый венозный рисунок,
- вставание и хождение на цыпочках при проверке рефлекса автоматической походки,
- большие глазки с полоской белка между веком и зрачком,
- «гиперактивность» (которой, кстати, как диагноза не может быть у детей, ранее 5-6 летнего возраста вообще),
- изменение размеров желудочков мозга или межполушарной щели на УЗИ головки.

Если вам на основании одного или группы симптомов, описанных мною выше, ставят какой-либо диагноз и предлагают это лечить. Особенно медикаментозно – рекомендую пойти на консультацию к другому неврологу. Все эти состояния являются поводом только для ежемесячного наблюдения педиатром в рамках профилактических осмотров с отслеживанием динамики нервно-психического развития, и не более того.

Теперь о нормах развития.
Часто в консультации мне пишут: «Нам месяц – не держим голову, помогите!», или «Нам 4 месяца – не переворачиваемся – SOS!», или «ребенку завтра полгода, а он не сидит – он инвалид, да?». Однако, ваш малыш уникален и не похож на соседского, даже если ваши дети однояйцовые близнецы – они все равно имеют мелкие индивидуальные нюансы. Поэтому и понятие нормы развития очень относительное, и в этом плане матери иногда лучше врача знают своего малыша и что для него нормально, а что не очень. Поэтому, в оценке психомоторного развития ребенка надо руководствоваться крайними сроками, когда этот навык должен уже появиться, вот если и в эти сроки малыш не делает, что ему положено – тогда надо паниковать, и то пока не слишком сильно до выяснения всех обстоятельств.

Предлагаю вашему вниманию алгоритм оценки нервно-психического развития малышей, которым руководствуюсь в работе я и многие хорошие детские неврологи. По каждому пункту нужно указать сроки появления навыка у вашего малыша – серьезными отклонениями, требующими консультации у врача, является превышение срока в один-полтора месяца.

1. Когда ваш кроха стал удерживать головку? В среднем это происходит в 1-1.5 месяца.

2. Когда карапуз начал делать попытки переворачиваться? Первые попытки повернуться на бочок с живота начинаются с 3-4 месяцев, со спины перевернуться сложнее, активно вертеться малыш станет к полугоду.

3. Когда начал делать попытки играть с ножками, хватать их или пытаться засунуть в ротик? Обычно это происходит в 6-7 месяцев, но есть особо смышленые крохи – которые могут делать это с 3-4 месяцев.

4. Когда ребенок стал садиться самостоятельно? Обычно это происходит к 6-8 месяцам. Причем со спины дети садятся чуть ранее, с положения на четвереньках, обычно садятся на бочок, на попу чуть позже.

5. Когда малыш начал делать попытки ползать? Обычно это происходит в 7-8 месяцев. Важно еще и оценить в этом пункте способ ползания – стоя на четвереньках детки качаются и начинают ползти вперед или назад, могут ползать по-пластунски вперед или назад на пузе, могут ползать перекатами через бедро – все это варианты нормального ползания.

6. В каком возрасте стал вставать? Сначала дети делают это у опоры, а затем отпускают ручки – обычно это происходит в возрасте от 9 до 11-12 месяцев.

7. Когда начала делать первые шаги без поддержки и начал ходить? Этот период самый длительный, детки начинают ходить в возрасте от 9 до 18 месяцев. Это зависит от веса тела, темперамента и даже пола. Девчонки делают это быстрее мальчишек.

Причем, хочу заметить для торопливых родителей, не нужно искусственно стимулировать ребенка, подсаживая его на колени в 4 месяца, или поднимая его за ручки и ставя на ножки (а еще хуже в ходунки) в полгода. Ребенок все должен сделать сам – тогда программа поддержки тела равновесия с координацией мышц запишется в мозгу правильно. Вы же своим нетерпением только сбиваете настройки мозга, и ваш ребенок научится все это делать позже, пока тело поймет – как это делать без поддержки.

Тонус-тонус, гипертонус.
Второй по популярности вопрос в консультациях по неврологии – «нам поставили тонус (гипотонус, гипертонус, дистонию), это опасно?». Понятие мышечный тонус у грудничка – очень сложное, он определяется достаточно субъективно, на ощупь врачом, поэтому, судить о тонусе необходимо не по единичному беглому осмотру, какой обычно проводится в поликлинике или на патронаже дома.

Во-первых, чтоб объективно оценить тонус, надо знать особенности новорожденности – все дети до возраста 3-4 месяцев имеют физиологический гипертонус, это происходит за счет того, что последние месяцы беременности ребенок находится в тесных условиях матки с приведенными конечностями. Постепенно за первые три месяца гипертонус сходит и становится нормальным.

Во-вторых, мышечный тонус вещь непостоянная и сильно зависит от состояния малыша - во сне и сразу после него он ниже, при бодрствовании средний, а при крике или боли в животике тонус резко повышен. Естественно, если пришла чужая тетя и начала вертеть малыша, он даст крик и гипертонус. Кроме того, тонус может истощаться. При повторном осмотре обычно он снижается за счет утомления мышц, причем не всегда равномерно, в руках тонус может быть выше, чем в ногах.

В-третьих, дети и взрослые – это существа с двумя половинами тела – левой и правой, и всегда у человека наблюдается преобладание одной из половин – левой или правой, и ведущая сторона обычно несколько сильнее ведомой.
Но даже если тонус вашего малыша реально повышен (или понижен, или наблюдается дистония). Это опять же явления незрелости нервно-мышечной регуляции, либо в случае нарушений движения – уже органическое поражение (нарушение строения мышцы или нерва, мозга) в виде парезов или параличей. Но и это состояние не лечится таблетками, уколами и прочими медикаментами. Нет у них точки приложения. Все нарушения тонуса лечатся массажами, специальными гимнастиками, физиотерапией и рефлексотерапией. Таким образом, мы заставляем мышцу и нерв законтачить друг с другом.

Если вы переживаете по поводу тонуса своего малыша, якобы выявленного педиатром или неврологом, делайте ему дома регулярный массаж и гимнастику. Благо в Интернете сейчас есть масса инструкций с фото и подробнейшим описанием. Полезны для выравнивания тонуса прогулки, плавание и занятия на фитболе…

В следующих сериях нашего фильма мы продолжим изучать занимательный мир детских неврологических диагнозов.

PS. Просьба к читателям, не писать вопросов врачу и не консультироваться в теме. Если есть вопросы - задавайте их в разделе консультаций педиатра, в тебе обсуждаем написанное.