Мочевой синдром у детей. Вторая часть.

В прошлой статье (https://www.stranamam.ru/article/3171931) мы начали разбирать проблему изменений в анализе мочи – мочевой синдром. Продолжим беседу и приступим к исследованию изменений мочевого осадка в анализе мочи. После изучения ее физических и химических свойств, берут 1 мл мочи и центрифугируют – полученный в результате осадок изучают под микроскопом или его изучает анализатор (особый автомат, выдает анализ на бланке, похожем на кассовый чек).

При микроскопическом анализе…
В осадке мочи можно четко разделить органическую и неорганическую части, к органическим частицам относятся клетками эпителия, эритроцитами, цилиндрами и лейкоцитами.

Начнем с клеток эпителия, попадающих в мочу и имеющих по своей сути различное происхождение, попасть в мочу они могут из разных мест мочеполового тракта во время протекания по ним мочи. По морфологическому виду клеток врач может определить, откуда они появились и какое место мочевой системы страдает – различаются плоские, цилиндрические и круглые эпителиальные клетки.

Однако, физические свойства мочи могут достаточно сильно и быстро менять строение клеток и затруднять из узнавание лаборантом. Можно отдельно выделить клетки канальцевого эпителия (внутри самих почек) и клетки эпителия из мочевыводящих путей. В нормальных условиях может отмечаться в анализе мочи плоский и цилиндрический эпителий в не очень большом количестве, это не требует лечения.

А вот появление в анализе клеток эпителия самой почки – это однозначная патология. Но иногда клетки почечного эпителия сложно различить с клетками из глубокого слоя эпителия из мочевого пузыря. Тогда на помощь в определении приходит наличие в моче примесей белка, элементов крови и цилиндров, или если обнаруживаются признаки белковой или жировой дистрофии. Если в моче присутствуют в очень больших количествах клетки эпителия мочевых путей – это говорит о их воспалении и слущивании из-за этого, либо их травмировании кристаллами солей или камешками.

Цилиндрами называют слепки, сделанные со стенок почечных канальцев, в основе этих слепков лежит белок. Если белок образует цилиндр совместно с другими элементами мочевого осадка – это формирует гиалиновые, зернистые, эритроцитарные или другие цилиндры. Основа цилиндра – белок, он может свернуться и стать слепком только в определенных условиях, это, например, формирование резко кислой реакции мочи. Если реакция мочи щелочная, цилиндры образовываться не будут, а те, что уже образовались, могут достаточно быстро растворяться, и именно поэтому оценивать анализ мочи необходимо максимально быстро после его сбора.

Цилиндры бывают истинными и ложными, первые обычно бывают гиалиновые, зернистые или восковые. Гиалиновый цилиндр имеет нежную гомогенную структуру и на его поверхности может откладываться налет из различных элементов мочевого осадка. Если на него налипают клетки эпителия – это будет эпителиальный цилиндр, если это будут лейкоциты или эритроциты – соответственно – эритроцитарный или лейкоцитарный. Такие цилиндры возникают при болезнях почек, при которых есть белок в моче – либо он из почки, либо он из мочевых путей.

Зернистый цилиндр представляет из себя белковую основу, которая пропитывается перерождающимися или поломанными клетками в попечных канальцах, эти цилиндры возникают исключительно при болезнях почек. Они могут встречаться при всех видах гломерулонефритов, особенно хронических или очень быстро прогрессирующих, это может указывать на поражение клубочков и соединительной ткани самой почки.

Восковидный цилиндр – это образование более грубой природы, которое образуется в широких канальцах почек и он образуется за счет того, что уплощается эпителий канальца в результате хронических процессов в почке. Обычно они возникают при тяжелом поражении почек с резким поражением и перерожденным видом эпителия. Это указывает на дегенеративные и дистрофические процессы в почке – это бывает при далеко зашедших формах гломерулонефрита, амилоидозе почек.

Ложными цилиндрами называют особой цилиндрической формы образования из органического или неорганического осадка мочи, они представлены в основном скоплениями мочекислых аммонийных солей, которые встречаются при различных нефропатиях, кроме того, это могут быть капли жира, либо лейкоциты, которые склеились из-за слизи и нитей фибрина при воспалении. Они сами по себе на патологию почек не указывают, но могут в комбинации с другими быть отправной точкой в диагностике.

Появление в моче лейкоцитов.
При микроскопии мочевого осадка у детей всегда можно встретить единичные лейкоциты. Обычно у старших детей это 0-2 в поле зрения. А у малышей допускаются несколько увеличенные количества – до 4-6 у мальчиков и до 8-10 у девочек, особенно при склонности к аллергии и кожным высыпаниям. Обычно при этом отмечаются появление еще и клеток эпителия в моче.

Увеличение количества лейкоцитов в моче называют лейкоцитурией. Бывает такое состояние, когда лейкоцитов в моче настолько много, что при исследовании осадка мочи под микроскопом лейкоциты покрывают все поле сплошняком – это явление называют пиурией (гной в моче). Лейкоциты в моче могут появляться при воспалительных процессах микробного происхождения, а также при немикробных воспалительных процессах в самих почках или в любых отделах мочевыделительного тракта. Такую лейкоцитурию именуют истинной – то есть лейкоциты отражают воспаление мочевой системы. Бывает еще и ложная лейкоцитурия – это воспалительные или аллергические процессы в области наружных половых органов у мальчиков и девочек.

При острых пиелонефритах или при обострениях хронического процесса, лейкоциты в моче обычно сопровождаются небольшим количеством белка. Параллельно с изменениями в анализах мочи отмечаются еще и признаки интоксикации и зачастую бывает болевой синдром. Если у ребенка цистит или уретрит – наличие лейкоцитов в моче будет сопровождаться дизурией (болезненным мочеиспусканием). Если это небактериальный интерстициальный нефрит (иммунное поражение почек) при нем лейкоцитурии в моче сопутствуют появление в ней крови и немного белка.

Небольшое количество лейкоцитов обычно возникает при начальных этапах гломерулонефритов, при обострениях хронических процессов. Это будет отражать реакцию почек и организма на формирование в области клубочков иммунных комплексов антиген-антитело. Если заболевание протекает благоприятно – спустя примерно неделю лейкоциты из мочи исчезают. А вот если они сохраняются или их количество нарастает – это плохо, значит, болезнь активируется и осложняется.

Для того, чтобы определить характер лейкоцитурии (то есть откуда клетки) проводят особое исследование – уроцитограмму, окрашивают осадок мочи и исследуют его под микроскопом. Если это инфекция почек или мочевой системы в осадке будут в подавляющем случае преобладать нейтрофилы, их наблюдается до 90-96%, а лимфоцитов всего около 5-7%.

В начальных стадиях гломерулонефрита или при обострениях хронического процесса также будут наблюдаться в подавляющем случае нейтрофильные клетки, а лимфоцитов будет немного. Однако, соотношение уже не будет таким выраженным, как при инфекциях и постепенно количество лейкоцитов будет снижаться, а лимфоцитов расти, постепенно лимфоциты начнут преобладать над нейтрофилами. Помимо этого, при развитии гломерулонефрита в моче будут присутствовать и мононуклеары. Если это небактериальный (аллергической природы) нефрит при нем в моче будет много эозинофилов, при нарушениях развития почки и дисметаболических нефропатиях также появляются лимфоциты.

Бактерии в моче.
Здоровые дети выделяют стерильную мочу либо из нее можно высеять периодически непатогенную микрофлору в небольших количествах, не влияющих на работу мочеполового тракта. Микробы могут попасть в мочу при инфекционных заболеваниях, однако, там для них среда не подходящая и с мочой они покидают мочеполовые органы – это называют транзиторной бактериурией.

Мочу сеют для более точной диагностики инфекции мочевой системы – почек и мочевыводящих путей – это метод включен в стандарты по установлению диагноза. Посев проводят из утренней мочи, собранной в стерильную емкость – в ней микробов обычно больше, так как она долго копится.

Посевы мочи считают положительными, если в них обнаруживают в одном миллилитре мочи более 10 в 5 степени микробов, а для новорожденных детей 10 в 4 степени. Для исключения ошибок посевы делают несколько раз и уточняют вид флоры. Микробы, наиболее часто поражающие мочевые пути – это кишечные палочки, протеи. Клебсиеллы, энтеробактеры и псевдомонады. Иногда высеваются стафилококки, стрептококки и энтерококки. Параллельно с посевами проводят еще и определение чувствительности к антибиотикам ля выбора лечения в дальнейшем.

Отдельного внимания будет заслуживать солевой осадок и нефропатии. Эти проблемы мы обсудим в рамках отдельной статьи. А в третьей части мы будем говорить о белке и эритроцитах в анализе мочи.

часть 1: https://www.stranamam.ru/article/3171931/
часть 3: https://www.stranamam.ru/article/3184943/