Проблема «мокрых трусиков» – энурез. Часть первая.

Одна из самых деликатных и серьезных проблем детского возраста в садике или младшей школе – это недержание мочи, которое медики называют энурезом. Это достаточно распространенная проблема и вопросы в консультации по этому поводу возникают регулярно. Поднимать тревогу необходимо при систематических «заплывах» у детей после четырех-пяти лет. Ранее это не считается проблемой и не требует медикаментозной и другой коррекции. Это вопрос деликатный, родители и малыш смущаются, особенно если это происходит вне дома, многие дети стесняются об этом говорить, а родители узнают о проблеме слишком поздно. В вопросах энуреза иногда важно не упустить момент, когда это становится проблемой.

Дорогие родители, конечно, можно пытаться не фиксироваться на проблеме и не травмировать психику, тем более ругать ребенка и позорить его. Однако, не обращать внимания на проблему энуреза нельзя – это неверная позиция взрослых. Объясните малышу, что родители его друзья в этом вопросе и при их помощи малышу будет легче справиться с деликатной неприятностью. Всячески успокаивайте ребенка, ему важно знать, что в вашем голосе и поведении нет осуждения. Ребенок пока не может понять, почему он проснулся мокрым, его это пугает и стыдит, так могут развиться комплексы.

Давайте разбираться в вопросе.
Процесс мочеиспускания является при всей своей кажущейся простоте очень сложным физиологическим актом с участием условных рефлексов и нервной системы – ее периферической и центральной части. По мере того, как малыш растет, у него параллельно с основными навыками движения и нервно-го развития формируется контроль над своими физиологическими актами – дефекацией (процесс опорожнения кишечника) и мочеиспускания, процесса опорожнения мочевого пузыря. Примерно до полу-тора лет детишки не могут осуществлять контроля над своим мочевым пузырем, они начинают чувствовать и осознавать наполнение мочевого пузыря. Полноценный контроль нервной системы и коры головного мозга над процессами опорожнения мочевого пузыря полноценно формируется в возрасте от трех до пяти лет. Примерно в эти же сроки и формируются расстройства регуляторной функции опорожнения мочевого пузыря.

Когда происходит процесс опорожнения пузыря, его мышцы сокращаются, а вот мышца, которая закрывает вход в область мочевого пузыря и удерживает мочу в области мочевого пузыря, наоборот, расслабляется и открывает проток, это дает выведение мочи с относительно невысоким давлением. Ново-рожденные дети и малыши на первом году жизни опорожняют мочевой пузырь под действием безусловных врожденных рефлексов, они не чувствуют и не контролируют запирающую мочевой пузырь мышцу. У них все происходит под действием импульсов – « наполнение пузыря» - растяжение стенок – открытие сфинктера.

По мере того, как малыш растет и взрослеет, он постепенно перенимает взрослую модель мочеиспускания, примерно к 3 годам. При этом необходимо сочетание как минимум трех основных факторов развития. Это увеличение размеров мочевого пузыря примерно в шесть-семь раз, а за счет этого снижение частоты мочеиспусканий. Кроме того, важно формирование сознанием мышц мочевого пузыря и механизмов мочеотделения. Кроме того, малышу важно еще и уяснить для себя механизм торможения мочеиспусканий, чтобы он мог терпеть, пока не добежит до горшка.

У новорожденных детей и малышей раннего возраста мочеиспускания бывают очень часто, вплоть до раза в 15-30 минут, этот процесс практически не контролируется корой головного мозга ребенка. В конце первого года жизни и начале второго годика малыш начинает мочиться реже, постепенно мочевой пузырь приобретает размеры, позволяющие терпеть и приучаться к горшку. Примерно к трем-четырем годам процесс формирования мышечного слоя, размеров пузыря и его нервно-рефлекторных связей заканчивается, днем малыш может ходить от пяти до восьми раз на горшок, а ночью он будет спать сухим. Исходя из этих данных о проблемах по типу «ребенок мочится в постель», можно вести речь после четырех-пяти летнего возраста. До этого возраста эпизоды «уплывания» в постели не являются патологией, хоть и расстраивают родителей и самого малыша.

Хочется предостеречь родителей от сравнения своего ребенка с другими – навыки самостоятельного контроля за мочеиспусканием формируются, как и все другие навыки, индивидуально. Дети по-разному начинают ходить и говорить, также и с контролем над горшком – все индивидуально. У семидесяти процентов детей этот навык формируется к трем годам, еще десять процентов догоняют их к четырем годам, и почти все дети умеют контролировать мочеиспускание к пятилетнему возрасту.
Они уже в состоянии удержать мочу в пузыре и просыпаться утром сухими, либо вставать ночью и ходить на горшок.

О проблеме энуреза.
Отдельно выделяют две формы энуреза – это ночную и дневную, бывает также сочетание обеих форм недержания мочи, только сочетание обеих форм скорее всего указывает на серьезные проблемы в развитии и здоровье ребенка, встречается в практике педиатров не так часто – обычно при тяжелых неврологических расстройствах. В большинстве своем родители жалуются на «ночные плавания» своих детей – это случается каждую ночь или эпизодически, и это заставляет родителей приходить на прием к урологу, неврологу или педиатру.

Различаются две формы энуреза – первичная и вторичная, при первичной форме энурез проявляет себя недержанием мочи ночью, когда ребенок спит. Тогда он не просыпается при чувстве переполнения мочевого пузыря, мочится в постель. При вторичном энурезе выявляются изначально другие проблемы – это врожденные или приобретенные болезни почек, мочевыводящих путей или мочевого пузыря. Этот энурез проявляется независимо от степени наполнения пузыря, независимо от того спит ребенок или нет, и может быть дневным и ночным.

Нужно разобраться в причинах энуреза.
Врачами выделяется достаточно большая группа причин, по которым может развиться энурез у ребенка, но по большому счету у каждого ребенка это обычно бывает целая группа причин. Иногда врачами выделяется даже наследственная линия по энурезу, особенно если в семье были случаи страдания от энуреза в детстве, либо были неврозы, эпилепсия или страдания от алкоголизма. Тогда у детей риск развития недержания мочи возрастает в пять раз в сравнении с нормой.

Одной из причин развития энуреза может стать патология мочеполовой сферы или аномалийное ее развитие. Часто энурез возникает при циститах или пиелонефритах, всей мочевыводящей системы. Иногда выясняется, что у ребенка уменьшен объем мочевого пузыря, такое может быть врожденным или при-обретаться из-за травм или операций, тогда необходимым условиям в лечении может стать хирургическая коррекция. Иногда при таких проблемах дети жалуются на боли при мочеиспускании, плачет на горшке и отказывается на него ходить. Немедленно обращайтесь к врачу – прежде всего вам нужен педиатр и сдача анализов мочи, по их результатам и осмотру врач перенаправит вас к узкому специалисту.

Еще одной из причин энуреза может стать замедление темпов физического развития ребенка, обычно такое бывает, если и рост с весом ребенка меньше средних значений, тогда есть большая вероятность того, что и развитие его нервной системы идет чуть замедлено. Созревание нервной системы и дает контроль над всеми органами и системами организма, в том числе и за процессом мочеиспускания. Такие проблемы возникают при тяжелых осложнениях в беременность или в родах, что приводит к органическим или функциональным повреждениям головного мозга. Помимо энуреза у таких детей отмечается чрезмерная возбудимость, быстрая утомляемость и истощение нервных процессов, они часто плачут. У них недержание мочи может быть спровоцировано различными стрессовыми факторами - простудой или кишечной инфекцией, нервным потрясением. Таких детей необходимо оберегать от психотравмирующих ситуаций и тяжелых инфекций. Им важно раннее начало закаливания.

Одной из неврологических причин недержания у детей может быть нарушенная функция в поясничных сегментах спинного мозга, которые отвечают за работу мочевого пузыря. Это называют спинальным энурезом. Его связывают с автономным регулированием работы мочевого пузыря, такой энурез практически никак не зависит от внешних влияний, он постоянный и трудно поддается терапии, обычно в комплексе лечат урологи и нейрохирурги. Прежде всего, в диагностике важны снимки поясничного от-дела позвоночника, на котором и выясняется проблема – тогда решают и способ лечения – операция или же лекарственная терапия.

Многие доктора, занимающиеся проблемой энуреза, сходятся во мнении, что одной из причин энуреза, является широкое и длительное применение у детей одноразовых подгузников у малышей. Считается, что хотя мочеиспускание у первогодок и происходит автоматически, уже к полугоду ребенок беспокоится, перед тем как пописать, и ему не комфортно после того, как он обмочился. Тогда родители раньше начинают обращать его внимание на то, что для опорожнения мочевого пузыря можно использовать горшок, тогда попка остается сухой. Такие дети могут проситься на горшок уже с годика или немного позже.

При пользовании подгузниками родителей уже не так сильно заботит то, что малыш будет сырым и приучение к горшку происходит позднее. Малыш сам не ощущает дискомфорта как от мокрой пеленки, тогда формирование условного рефлекса у него запаздывает, его навыки опрятности, а значит и созревание процесса сухих ночей запаздывает. Поэтому и число эпизодов энуреза у детей выросло. Рекомендуется с полугодовалого возраста не надевать ребенку памперсов постоянно, только на прогулки, в гости или поликлинику. Дома же ребенок должен быть в ползунках или пеленках – чтоб ощущать и понимать связь между тем, что он пописал и тем, что стал мокрым.

Мы продолжим обсуждать проблему энуреза во второй части статьи.