ПМЛР у детей - что это?

Мы с вами много говорили о различных патологиях почек, в том числе и возникающих в результате пороков и аномалий развития. Одним из серьезных пороков развития, который тянет за собой целый ворох проблем и осложнений со стороны мочеполовой системы детей и взрослых, является ПМЛР или пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.

Это сложный для восприятия не медиком термин означает на самом деле серьезную и достаточно трудную для лечения патологию – заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку (против естественного тока жидкости). К сожалению, в последние несколько десятилетий количество детей с подобными урологическими аномалиями выросло в несколько раз, что приводит к формированию инвалидности и тяжелых осложнений в виде мочевой инфекции и гидронефроза почек. Предлагаю подробно обсудить этот вопрос и разобраться во всех тонкостях и сложностях данного заболевания.

ПМЛР – что это такое?

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс - это обратный заброс мочи из мочевого пузыря по патологически расширенным мочеточникам, а при особых условиях - заброс мочи даже в лоханку почек с постепенным нарушением ее функции и строения, что в итоге может привести к потере полной ее функции. В привычных, нормальных, условиях моча образуется внутри почки, по тонким трубочкам она собирается в почечные чашечки, а из чашечек перетекает по капелькам в почечную лоханку. Это своего рода мешочек или полость, из которой открывается устье мочеточника, идущего вниз от почки к мочевому пузырю. Почечная лоханка состоит из растяжимой ткани, как и мочеточник, и при скоплении жидкости может растягиваться.

В нормальных условиях скопившаяся в лоханке моча порциями продвигается по мочеточникам вниз, в мочевой пузырь, где скапливается до определенного объема, а потом выделяется наружу. Чтобы моча не могла забрасываться обратно, в области места, где мочеточник впадает в мочевой пузырь, есть особый клапан – он закрывает выход и мочеточник. Мочевой пузырь – это особенный орган – он может увеличиваться в размерах до 10 раз и даже более, при этом в пузыре при физиологических условиях созданы особые условия работы клапанов. Чем сильнее растягиваются стенки пузыря, тем плотнее в норме смыкается клапан, запирающий выход из пузыря в мочеточники.

При развитии аномалий в области устья мочеточника, при склонности к рефлюксной болезни и при недоразвитости мочевой системы клапан в устье мочеточника может повреждаться или ослабляться, не полностью перекрывать устье мочеточника. Это в условиях наполнения мочевого пузыря и повышения давления в нем приводит к тому, что моча устремляется в обратном направлении, в мочеточник и по нему вверх, в область почечной лоханки. При постоянном повышенном давлении происходит растяжение и расширение мочеточника, они становятся похожи на извитые вены, которые уже не выполняют своей основной функции – проведения мочи, а становятся местом ее застоя и возможного развития инфекции. Рефлюкс и рефлюксная болезнь, той или иной степени, выявляются у примерно 25% детей с инфекциями мочевой системы и почек, особенно с упорными, рано дебютирующими и рецидивирующими процессами.

В чем его опасность?

Конечно, почки и мочевые пути ребенка всегда должны быть здоровыми. Если на каком-либо участке мочевой системы происходит застой мочи или нарушение уродинамики (правильного движения мочи по мочевой системе), это приводит к нарушению строения отделов мочевой системы.Особенно это опасно для почек: из-за постоянного сдавливания ткани почек перерастянутой лоханкой, наполненной мочой, происходит вторичное сморщивание почки, нарушение ее основных функций по очистке крови от токсических примесей и выведения лишней жидкости и солей. Рефлюкс приводит к застою мочи, а, как вы знаете, в стоячей воде быстро заводится всяческая живность. Это же справедливо и для мочи в мочевой системе. По восходящим путям из уретры и мочевого пузыря инфекция быстро проникает в мочеточники и почку – как результат формируется пиелонефрит (воспаление почечной лоханки).

У малышей первых лет жизни рефлюкс является самой частой причиной для поражения почек, так как в нормальных условиях ток мочи от почки к мочевому пузырю и наружу, помогает смывать микробы, которые каким-то образом смогли пробраться в мочевые пути. Если же моча стоит или движется в обратном направлении, вся инфекция концентрируется и размножается, поражая почку. Кроме того, застой инфекции может приводить к формированию хронического пиелонефрита с периодами затухания и рецидивов.

При мочеиспускании резко повышается давление внутри почечной лоханки, что может повреждать ткани мочеточника и почки. Как результат всего этого – происходит формирование извитого и резко расширенного мочеточника (мегауретер) и атрофии почки (нефросклероз). При таком положении дел может происходить формирование стойкой артериальной гипертензии (повышение давления). Это состояние плохо поддается лечению, что в результате ведет к удалению почки или ее пересадке, если процесс идет с двух сторон.

Почему развивается рефлюкс.

Точная причина развития пузырно-мочеточниково-рефлюксного поражения мочевой системы пока не выяснена, но выделяется несколько основополагающих факторов, которые приводят к нарушениям функционирования клапана в устье мочеточника. Зачастую он обостряется или дает осложнения в виде пиелонефритов при ОРВИ в раннем детстве, но многие месяцы и даже годы может протекать скрыто. Даже в анализах мочи не будет никаких отклонений от нормы, и выявляется рефлюкс на скриннинговом обследовании методом УЗИ. Однако, степень выраженности нарушений может быть различной, что требует дополнительного прицельного обследования.

К факторам, влияющим на формирование рефлюкса относят:
- повышение давления в мочевом пузыре;
- недостаточная фиксация устья мочеточника с укорочением клапанной зоны мочеточника;
- хроническое воспаление мочевого пузыря (цистит) с нарушением эластичности тканей, что приводит к нарушению смыкания клапана;
- врожденные аномалии строения мочевого пузыря и устьев мочеточника (эктопия устья мочеточника – оно открывается не в том месте, где нужно, мочеточник слишком короткий и его устье устроено неправильно);
- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (с энурезом или задержками мочи), когда нет четкой координации между работой мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и головным мозгом;
- зачастую причиной рефлюкса может быть состояние обструкции ниже области мочевого пузыря. Это может быть при сужениях уретры, при клапанах уретры у мужчин, при камешках в уретре, уретрита и т.д.

Выделена четкая наследственная предрасположенность к развитию ПМЛР, обычно он проявляется в семьях, где есть проблемы с почками и аномалии их развития. У родных сестер - братьев риск рефлюкса достигает 35%, если у родителей имелись его признаки. А вот у однояйцовых близнецов почти в 100% случаев рефлюкс развивается у обоих.

Виды ПМЛР.

Выделяется два вида рефлюксов: первичный или вторичный. В большинстве случаев эпизоды рефлюксов первичные, то есть возникли как врожденное заболевание. Такой рефлюкс обычно поражает одну почку и один мочеточник, обычно подобный рефлюкс формируется еще в утробе матери, что связывают с проблемой закладки и роста мочеточника относительно тела плода. Тогда точка впадения мочеточника изменяется, что дает возможность моче свободно проникать из мочевого пузыря в мочеточник и по нему вверх, в почку. Такой вид рефлюкса по мере роста и развития малыша может ослабеть или даже пройти совсем, когда мочевой пузырь, мочеточники и почки займут свое окончательное анатомическое положение.

Вторичным называют такой вид рефлюкса, который возникает уже на фоне имеющейся патологии как осложнение, утяжеляющее течение других урологических заболеваний. Обычно это бывает при нарушении оттока скопившейся мочи из области мочевого пузыря, и как результат – наблюдается резкое повышение внутри него давления. Такой рефлюкс обычно бывает самым тяжелым, вплоть до пятой степени, чаще всего он двусторонний, и прогрессирует достаточно быстро, без адекватной помощи он приводит к крайне тяжелым последствиям.

Степени рефлюкса.

По глубине и степени поражения выделяют рефлюкс пяти степеней тяжести – от самой легкой, первой до самой тяжелой, пятой.
- Первая степень ПМЛР затрагивает уровень мочеточника, не доходя до лоханки.
- Вторая степень – уровень мочи достигает лоханки, не деформируя ее и мочеточник.
- Третья степень – это значительное расширение мочеточника.
- Четвертая присовокупляет к всем выше описанным признакам извитость мочеточника и его грубые деформации.
- При пятой степени мочеточник сильно деформирован вместе с чашечкой почки, почка истончена, деформирована, есть резкое нарушение функции.

Завтра разговор будет продолжен.