Диагностика и лечение ревматизма у детей.

Итак, вчера мы начали разговор о проявлениях ревматизма и причинах его возникновения. Мы с вами уже поняли, что ревматизм может быть осложнением ангины или скарлатины у особо чувствительных к поражению детей и обсудили проявления поражений сердца. Однако, поражение сердца - это далеко не все проявления ревматизма, так как бывают и другие не менее тяжелые и неприятные его проявления.

Что может быть еще?

Одним из редких, но тяжелых поражений сердца является перикардит, который развивается одновременно с миокардитом или эндокардитом. При этом происходит образование выпота (выделение жидкости в околосердечную сумку), что будет мешать нормальной его работе. В тяжелых случаях перикардит может быть с болями в области сердца, может быть нарушение работы сердца и характерные шумы в нем. Резко нарушается общее состояние больных, могут формироваться бледность, отечность и одутловатость на лице, выбухание в области шейных вен, одышка и прием полусидячего положения больным ребенком. Постепенно нарастают признаки расстройств кровообращения, которые особенно сильны в горизонтальном положении больных.

Понижается давление, при этом резко ускоряется пульс. Есть типичные изменения на рентгене и на ЭКГ, также выявляются характерные проявления на УЗИ сердца, там можно выявить, какое количество жидкости выделилось в область около сердечной сумки. При этом выявляются поражения сразу всех слоев сердца – от внутреннего до внешнего. При стечении неблагоприятных условий может формироваться форма возвратного ревмокардита, то есть повторные атаки на сердце, особенно такое течение болезни типично для подростков. Опасность его в том, что при каждом обострении все сильнее и сильнее поражаются клапаны сердца, что постепенно формирует нарушения ритма и признаки сердечной недостаточности. Возвратный ревмокардит приводит к формированию инвалидности и пороков сердца.

Поражение суставов.

Для ревматизма типично еще и поражение суставов – обычно страдают крупные суставы, при этом поражения будут множественными, то есть затрагивается далеко не один сустав, поражения симметричные, и достаточно выражены болевые синдромы внутри суставов. Обычно возникают воспалительные изменения нестойкого характера, они могут быть летучими и быстро проходящими. В редких случаях может возникать тяжелый артрит с краснотой и отеком над суставом, резкими нарушениями функций. Преобладают незначительные болевые симптомы в области суставов, нарушения движения, проходящие за две-три недели, но склонные к рецидивированию.

Проявления малой хореи.

Хореей называют ревматические поражения мозговой ткани, преимущественно отдельных областей, отвечающих за движения. Может возникать у 10% детей с ревматизмом, это достаточно много. Может быть как одно из проявлений болезни, а может проявляться только хорея, в дальнейшем уже присоединяется кардит. Начинается заболевание постепенно с ухудшения состояния, успеваемости и памяти, нарушается сон, возникает плаксивость раздражительность и рассеянность, через пару недель присоединяются симптомы самой хореи – гиперкинезы, это насильственные, не контролируемые ребенком движения в разных группах мышц, которые усиливаются от внешних раздражений и эмоций, уменьшаются во сне.

К признакам таких движений присоединяются резкое снижение тонуса мышц, проблемы с координацией, и тяжелые расстройства в эмоциональной сфере. Могут возникать неряшливость, дурачество, дети гримасничают и ведут себя неадекватно обстановке. Иногда гиперкинезы могут вылиться в двигательную бурю с обилием насильственных движений. Этот объем непроизвольных движений может мешать ребенку даже передвигаться, питаться, нарушает процесс самообслуживания. Если же тонус мышц будет резко понижаться, это может приводить к снижению активности насильственных движений, и так называемой «паралитической» хорее.

Врач может обнаружить и другие признаки поражения нервной системы – нарушения в сухожильных и кожных рефлексах, асимметрию в рефлексах, неравномерность их и истощение организма. Такие изменения в нервной системе могут длиться от двух до четырех недель, а сегодня хорея при ревматизме может иметь вообще атипичное течение, затяжная и рецидивирующая, особенно у дошкольников, сочетается с ВСД и астенией. При тяжелом ревматизме могут быть поражения мозга по типу менингита и энцефалита, невриты и психические расстройства. У детей такое бывает редко, и хорошо лечится.

Могут быть и другие проявления ревматизма, которые типичны для детского возраста. Такие проявления возможны при активном процессе и возникают не часто, считаясь как бы осложнениями. К ним относят аннулярную эритему – особый вид красноты, распространенной по кожным покровам, а также формирование в толще кожи особых ревматических узелков. Могут также формироваться ревматические пневмонии (воспаление легких), гепатиты (поражение печени), нефриты (поражение почек) или полисерозиты (поражение оболочек органов). При поражении серозных оболочек в брюшной полости может быть проявление абдоминального синдрома – боли в животе, приступами, похожими на приступы кишечной колики или аппендицита.

Особенности ревматизма.

Ревматизм в своем течении имеет активные стадии процесса и неактивные, это зависит от степени проявлений и данных анализов и обследований. Если это активный процесс – в нем выделяют три степени активности – от самой слабой, до самой выраженной и сильной. Разделение на степени активности необходимо для правильного выбора методов лечения. При неактивной стадии нет ни единой жалобы и клинических признаков болезни, и могут быть даже процессы восстановления поражений в области сердца. Длительность неактивной стадии в ревматизме может занимать от нескольких недель до нескольких лет.

Методы диагностики.

Диагноз ревматизма можно установить на основании особых критериев – необходимо, чтобы были проявления поражения сердца, суставов, нервной системы, кожные явления. Кроме того, большей частью выясняется наличие в семье эпизодов ревматизма или схожих с ним проявлений, а также в пользу ревматизма будет говорить чувствительность ребенка к противоревматической терапии. Но данные только жалоб и клинической картины – этого недостаточно для постановки диагноза. Необходимо наличие лихорадки, болей в суставах и лейкоцитоза в анализе крови, изменение СОЭ, появление в анализах С-реактивного белка и нарушения в данных ЭКГ. Также необходимо установить связь с предшествующим стрептококковым поражением. Если большинства их этих критериев нет – диагноз ревматизма под большим вопросом, так как похожими на него могут быть множество иммунных заболеваний. Правильный диагноз будет указывать на фазу процесса и степень активности, поражение сердца и возможные осложнения.

Как лечат ревматизм детям?

Наша страна в свое время была одним из ведущих специалистов в лечении ревматизма среди детей, и наши школы ревматологов славились. Сегодня наработки все еще актуальны, но самым главным в лечении является ранняя диагностика заболевания. Важно распознать ревматизм в первые семь-десять дней и с этого же момента должна быть начата терапия, тогда в большинстве случаев это приводит к успешному излечению. Основа лечения – это борьба с стрептококками как инфекционным началом, а также активное воздействие на процесс вызванного ими воспаления, подавления чрезмерной иммунной реакции тела малыша.

Лечение проходит три основных этапа. Первый этап проводится в условиях стационара, что важно для того, чтобы обучить ребенка правильному двигательному режиму. Если у ребенка поражено сердце, первые две недели активности процесса ему просто необходимо находиться в постели, затем постепенно нужно переходить на две-три недели на полупостельный режим с спокойными настольными играми. Показана дыхательная гимнастика, применяются пассивные упражнения, спустя примерно полтора месяца, если состояние улучшается, переводят малышей на щадящий режим с использованием столовой и туалета, применяют лечебную физкультуру. При ревматизме показана особая диета с обогащением белками, продуктами, которые богаты калием, при этом необходимо ограничение соли и жидкости, особенно если есть расстройство кровообращения. Питаются дети малыми порциями до шести раз в день. Показаны разгрузочные дни для нормализации кровообращения.

Из медикаментов при ревматизме назначаются антибиотики, которые подавляют рост стрептококка и выделение им токсинов, а также препараты нестероидного ряда противовоспалительных средств, препараты-иммуносупрессоры, препараты для коррекции диуреза (мочегонные) и препараты для поддержания функций сердца. При достаточно тяжелом течении назначают препараты гормонального ряда, они блокируют воспаление и подавляют иммунные реакции. Особенно они показаны при поражении сердца и клапанного аппарата. Из противовоспалительных средств в основном применяют "Вольтарен" и "Индометацин". На втором этапе детей лечат уже в условиях санаториев местного плана, это примерно полтора месяца, а затем проводится постоянное наблюдение в районной поликлинике и профилактика стрептококковой инфекции периодическими приемами антибиотиков.


Ревматизм у детей. Что это за болезнь?